Centre Universitaire d'aide psychologique

téléphone : 01 49 40 68 51 — fax : 01 49 40 68 01
http://www.ethnopsychiatrie.net


Demande d'inscription à la formation :

ethnopsychiatrie
des nouveaux désordres
psychosociaux


Septembre 2006 à juin 2007

Nom…
 
Nom de jeune fille…  
Prénom…  

Adresse…

 

 
Téléphone(s)…  

 

Informations individuelles

N° de Sécurité Sociale…
 

Date de naissance…

Age…

 

Lieu de naissance …

Nationalité…

 

Situation de famille Nombre d'enfants…


 

 

Situation administrative

1. Travailleur Privé d'emploi
Date d'inscription à l'ANPE :

Nom et adresse de l'agence

Bénéficiez-vous d'un Plan d'Aide au Retour à l'Emploi (PARE) oui¯ non¯

Ou d'une autre aide (si oui laquelle ?)


 

2. Salarié financé par un plan de formation

Nom et adresse de l'employeur

Tél.

Nom et fonction de la personne responsable de la formation

 

 

3. Salarié financé par un congé individuel de formation (CIF)

Nom et adresse de l'employeur

Tél.

Nom et fonction de la personne responsable de la formation ou organisme financeur

 

 

4. Autre cas (inscription individuelle ou autre)

 

 

 

Exercice professionnel

Nombre d'années d'exercice professionnel

Dernier poste occupé, fonction

Lieu d'exercice

Type de structure

Missions, tâches

 

 

 

Parcours scolaire et professionnel

Dernier diplôme de l'enseignement secondaire ou supérieur obtenu, date et lieu

 

 

Formation complémentaire en cours de carrière

 

 

Comment avez-vous eu connaissance de la formation?

 

 

Quelles sont vos perspectives et attentes par rapport à cette formation ?

 

 
Pièces à joindre au dossier
  • Un curriculum vitae
  • Une photocopie de la carte d'identité (recto verso ou, pour les personnes de nationalité étrangère : carte de séjour ou de résident)
  • Des photocopies de l'attestation d'inscription à l'ANPE et de la notification de la dernière décision des ASSEDIC (pour les demandeurs d'emploi)
  • Une photocopie du dernier diplôme obtenu

 

Fait à ……………………………

le ……………………………………
 

 

Signature:

 

 
Ce dossier est à retourner à :
Annie MADAR
Centre Georges Devereux
Université Paris 8
2, Rue de la Liberté
93526 SAINT-DENIS Cedex 02
   
   

………………………